CHA2DS2-VASc считает риск инсульта при фибрилляции предсердий

Кардиологи по всему миру продолжают опираться на простую арифметику баллов, когда решают судьбу пациента с фибрилляцией предсердий: пить ему антикоагулянты или нет. Шкала CHA2DS2-VASc давно стала рабочим инструментом в клиниках, а сейчас эксперты обсуждают её возможное упрощение до версии без учёта пола – CHA2DS2-VA.

Как работает подсчёт

Шкала суммирует факторы риска: сердечная недостаточность, гипертония, возраст, диабет, перенесённый инсульт, сосудистые заболевания, пол. Каждый пункт даёт один или два балла. Итоговое число напрямую определяет тактику. Ноль баллов у мужчины или один у женщины – антикоагулянты не нужны. Два и выше у мужчин, три и выше у женщин – терапию начинать обязательно. Есть и промежуточная зона: балл один у мужчин и два у женщин, где решение принимается индивидуально, с учётом предпочтений самого пациента.

Важная оговорка: расчёт не годится для клапанной формы фибрилляции предсердий. Там риски и подходы к лечению совсем другие, и применять общую шкалу некорректно.

Почему антиагреганты больше не в игре

Свежие клинические рекомендации убирают из арсенала аспирин как самостоятельное средство профилактики. Доказательная база говорит однозначно: антиагреганты не снижают риск инсульта у таких пациентов, а вот прямые оральные антикоагулянты работают стабильно и предсказуемо. Именно они сейчас считаются препаратами первой линии, если нет прямых противопоказаний.

Отдельно врачи напоминают про гипертрофическую кардиомиопатию. Это тот случай, когда антикоагулянтная терапия назначается вне зависимости от набранных баллов – риск слишком высок, чтобы полагаться на общий алгоритм.

Кровотечения тоже считают

Назначение антикоагулянтов – это всегда баланс. Поэтому параллельно с риском инсульта врачи оценивают и риск кровотечений, используя шкалы ATRIA, DOAC или HAS-BLED. Но смысл этих инструментов не в том, чтобы отказаться от лечения из-за высокого балла. Скорее это повод лишний раз пройтись по обратимым факторам риска: скорректировать давление, пересмотреть сопутствующие препараты, убрать то, что можно убрать. В подавляющем большинстве случаев соотношение пользы и риска всё равно остаётся в пользу терапии.

Если же противопоказания к антикоагулянтам необратимы, а балл риска два и выше, в игру вступает хирургия: закрытие ушка левого предсердия – чрескожное, эндоскопическое или в составе кардиооперации, если пациент и так идёт на вмешательство по другому поводу.

Итог для практики

Главный посыл для клиницистов простой: перед стартом терапии нужно честно оценить оба риска – и инсульта, и кровотечения, – а затем обсудить всё с пациентом напрямую. Решение должно быть совместным, а не спущенным сверху по шаблону из таблицы. Шкала даёт ориентир, но не заменяет разговор с конкретным человеком о его конкретных рисках.